Образец Наряд-допуска на выполнение работ повышенной опасности
Организация Утверждаю*
Предприятие ____________________________
Цех должность, Ф.И.О.
____________________________
подпись
"___"____________ 200___ г.
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ____________________________________________________
должность руководителя работ,
_________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ _____________________________________________
указывается характер и содержание работы,
_________________________________________________________________________
опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ __________________________________________
отделение, участок, установка,
_________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
------------------------------------------------------------------------
| N | Ф. И. О. |Выполняемая| Квалификация | С условиями |
|п/п| | функция |(разряд, группа | работы |
| | | | по | ознакомлен, |
| | | |электробезопас- | инструктаж |
| | | | ности) | получил |
| | | | |---------------|
| | | | |Подпись| Дата |
------------------------------------------------------------------------
1 Производитель работ
(ответственный, старший
исполнитель, бригадир)
2 _
3 ...
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата.
Окончание _________ время _______ дата.
* - Если это требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности ________________________________
указываются организационные
_________________________________________________________________________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке
_________________________________________________________________________
объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,
_________________________________________________________________________
средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ____________________________________________
наименование схем, эскизов, анализов,
_________________________________________________________________________
ППР и т.п.
8. Особые условия __________________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
_________________________________________________________________________
9. Наряд выдал _____________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, _____________________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической и др.,
при необходимости) _____________________________
ответственного, подпись, дата
с взаимосвязанными цехами,
участками, владельцем ЛЭП и др. _____________________________
цех, участок, Ф.И.О.
_____________________________
ответственного, подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта _____________________________
должность, Ф.И.О., подпись,
_____________________________
дата, время
Руководитель работ _____________________________
должность, Ф.И.О., подпись,
_____________________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ___________________________________
должность, Ф.И.О., подпись,
_____________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
------------------------------------------------------------------------
| Меры безопасности по п. 6 выполнены |
|------------------------------------------------------------------------|
| Начало работы | Окончание |
|-----------------------------------------------|------------------------|
| Дата | Время | Подпись | Подпись | Время (ч, | Подпись |
| | (час., |допускающе-|руководите-| мин) |руководите-|
| | мин.) |го к работе| ля работ | | ля работ |
------------------------------------------------------------------------
14. Наряд-допуск продлен до ________________________________________
дата, время, подпись выдавшего наряд,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10)
_________________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю ________________
_________________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
------------------------------------------------------------------------
| Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады |
|-----------------------------------------|------------------------------|
| ФИО |С условиями|Квалифи- |Выпол-|Дата, | ФИО | Дата, |Выпол- |Руково-|
| | работы | кация, |няемая|время | | время |няемая |дитель |
| |ознакомлен,| разряд, |функ- | | | |функция| работ |
| |проинструк-| группа | ция | | | | | (под- |
| | тирован | | | | | | | пись) |
| | (подпись) | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт __________________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
_________________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время
